主诉：咳嗽、痰多1月,发热4天
现病史：1月余前患者无明显诱因出现咳嗽,有多量痰,无咳痰能力,当时无发热,无呼吸困难,无咯血及痰中带血,未予重视。4天前出现发热,体温最高38℃,发热前伴寒战,伴呼吸困难,家属给予“土霉素、琥乙红霉素、鲜竹沥、柴胡颗粒六神丸”等口服效不佳,为求进一步诊治遂来我院,门诊査血常规示:WBC：5.23×109/L ,NEUT:0.83,PLT:238×109/L ,HGB:140g/L,颅脑+胸部CT平扫示:双侧侧脑室旁白质脱髓鞘改变并多发腔梗,右侧枕叶软化灶,脑萎缩,扫及右侧上颌窦及筛窦粘膜增厚,双肺多发感染性病变,右肺下叶钙化灶,升主动脉増宽,双侧胸腔积液并胸膜増厚,扫及胆囊结石,双肾内稍低密度影,囊性病变可能,门诊以“吸入性肺炎”收住我科。发病以来,食纳不佳,夜休尚可,大便干燥,5-7天/次,小便基本正常,体重变化不详。
既往史：11年前诊断脑梗塞,间断口服中药汤药治疗,4月余前开始卧床,并出现言语不能、呛咳，
查体:体温:37℃脉搏:140次/分呼吸:35次/分血压:98/70mHg。嗜睡状,四肢可见多发斑片状红疹,全身浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆,直径约3m,对光反射及调节反应存在。唇发绀，口腔内壁可见多量黄脓痰,咽充血,双肺呼吸音低,可闻及广泛痰鸣,心浊音界无扩大,心率140次/分,律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。双下肢轻度水肿,左下肢明显,双侧巴氏征阳性。
辅助检查:
1.血常规示:WBC：5.23×109/L ,NEUT:0.83,PLT:238×109/L ,HGB:140g/L；
2.颅脑+胸部CT平扫示:双侧侧脑室旁白质脱髓鞘改变并多发腔梗,右侧
枕叶软化灶,脑萎缩,扫及右侧上颌窦及筛窦粘膜增厚,双肺多发感染性病变,右肺下叶钙化灶,升主动脉増宽,双侧胸腔积液并胸膜増厚,扫及胆囊结石,双肾内稍低密度影,囊性病变可能。
入院诊断:
吸入性肺炎(双侧)
并呼吸衰竭
脑梗塞
多发腔梗
脑萎缩
胆囊结石
双肾囊性病变
诊治经过：入院后查血气分析:PH:7.431,PCO2：30.0mmHg, P02:40.8 mmHg, SO2:73.4%;血常规:WBC5.93×109/L,NEUT:0.8, PLT:225×109/L ,RBC4.57×1012/L HGB: 138 g/L,粪便0B阳性。胃内容物OB阳性。肝功:ALT:15U/L,AST: 22U/L,TBIL: 59.9 mmol/L, DBIL 28.1umol/L, TP 55.4g/L, ALB 26.8g/L; UREA: 10.33 mmol/L, CRE:67umol/L;凝血+纤溶:PT:14.5s, PTR:1.09, INR:1.12, APTT: 40.5s, Fib: 7.7g/1, TT:16.7s, FDP:10.64mg/1, DD:2.99mg/1; PCT: 1.69 ng/ml; BNP:63pg/m1;心肌损伤标记物:CK-MB:1ng/m1,TNI:0.027ng/m1;痰涂片:检见大量G链球菌,偶见酵母样菌孢子,未检见抗酸杆菌。痰培养:近平滑假丝酵母菌中量。心电图提示:窦性心律,窦性心动过速,T波改变。床旁摄片提示:1、两肺渗出灶;2、右侧少量胸腔积液,右侧胸膜肥厚粘连。
胸部CT平扫示:1、双肺多发渗出、局部实变,建议治疗后复查;2、右肺下叶钙化灶;3、升主动脉增宽,请结合临床;4、双侧胸腔积液并胸膜增厚;5、扫及胆囊结石;双肾内稍低密度影,囊性病变可能。较前片(2018-08-28)双肺感染病变加重,双侧胸腔积液增多,余变化不著。
入院后给予心电监护示血氧饱和度60%,立即给予氧疗,并经口鼻腔吸出多量黄黏痰后血氧饱和度稍改善至93%(面罩吸氧10L/min),并给予甲强龙改善通气、抗感染、化痰、抑酸、支持及鼻饲饮食治疗，必要时气管插管、有创通气治疗,经治疗后SO2%仍较低，换用高流量湿化氧疗改善呼吸衰竭，给氧浓度50%，气短明显减轻，心电监护 SO2:96%;继巩固治疗15天，患者偶咳嗽,痰咳至口腔后自行吞咽,间断经口鼻可吸岀少量黄白色粘痰,气短较前明显减轻,无发热、咯血、胸痛、心慌、端坐呼吸。鼻导管吸氧2L,/min,指脉氧98%。查体:唇无发绀,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显于湿性啰音,心律齐,腹部查体无特殊,双下肢无水肿。症状好转出院，嘱岀院后:1.继续鼻饲饮食,加强营养及护理,避免呛咳及受凉;2.继续遵嘱用药:泊沙康唑口服液200 Img bid;米诺环素0. Ig bid;左氧氟沙星片0.5gqd;氨溴索口服液10 mI tid;呋塞米片5mgqd;苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgqd;3.定期门诊复诊,不适门诊就诊。
出院诊断:
重症肺炎
并双侧胸腔积液
并应激性消化道出血
并I型呼吸衰竭
多发腔梗
高血压病2级(很高危)
胆囊结石
双肾囊性病变
附图：
2018-8-28 胸CT(治疗前)
2018-9-7 胸CT(治疗后)
编辑：任晓彤
