主诉:咳嗽、咳痰12天

现病史:12天前无明显诱因出现咳嗽,呈间断阵发性,咳黄色粘频,量较多,易咳出,无痰中带血,伴午后发热,体温最高37.8℃,于西安电子科技大学附属医院住院治疗,胸片示:右肺渗出性病变,给予“头孢二代”抗感、化痰等对症治疗,复查胸片示:右肺上叶大片渗出影,右侧少量胸腔积液可能,为求进一步诊治来我院,门诊以“阻塞性肺炎”收住院。自发病以来,神志清,精神欠佳,无乏力、盗汗,无头晕、头痛,无眩晕、黑懵,无胸闷、气短,无胸痛、咯血,无恶心、呕吐,无反酸、烧心,食欲夜休尚可,无尿频、尿急、尿痛,无腹痛、腹泻、腹胀,大小便正常,体重无减轻。

既往史:既往20年前“双下肢浅表静脉曲张”行手术治疗;20年前因“声带息肉”行手术;否认肝炎”、“结核”等急慢性传染病史;否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史;否认外伤史;对“磺胺”类药物过敏,否认食物过敏史。

查体：体温:36.1℃脉搏:80次/分呼吸:20次/分血压:97/53mmHg。神志清,口唇无发绀,伸舌不偏,咽不红,扁桃体不大。颈软,气管居中,未见颈静脉怒张,颈动脉搏动无异常。胸廓对称无畸形,触觉语颤双侧对称,无增强及减弱,无胸膜摩擦感,叩诊音淸,听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音清,双肺未闻及干湿鸣,无胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿。

辅助检查：

1.胸片示(西安电子科技大学附属医院2017-8-15):右肺上叶大片渗出影,右侧少量胸腔积液可能。

入院诊断:

肺炎

诊治经过：入院后查血常规示:WBC：6.13×109/L NEUT:0.6 PLT:226×109/L RBC:4.29×1012/L HGB:130g/1;血气分析示:PH:7.422 PC02 38.8 mmHg PO2 69.7mmHg HCO3- 24.8 mmol/L BE:0.46mmol/l S02 95.6%;

胸部CT示:双肺上叶及右肺中叶感染性病变,双肺上叶胸膜下结节影,左肺上叶尖后段钙化灶,双肺下叶少许纤维灶,心包少量积液,双侧胸膜增厚、粘连;

支气管镜检提示:右肺支气管粘膜炎症,支气管碳末沉着症;活检病理示:(右肺上叶后段)慢性炎。

入院后先后给予莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染对症治疗,患者病情变化不明显并出现午后发热,复查胸部CT示:双肺上叶及右肺中叶、右肺下叶背段感染性病变并部分实变,左肺上叶及右肺中叶胸膜下微小结节影,左肺上叶尖后段钙化灶,右肺下叶少许纤维灶,右侧胸膜增厚,较前双肺病变进展,考虑隐源性机化性肺炎,换用哌拉西林他唑巴坦抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎及对症治疗,患者病情好转,复查胸部CT示:双肺感染性病变并部分实变,左肺上叶及右肺中叶胸膜下微小结节影,左肺上叶尖后段钙化灶,右肺下叶少许纤维灶,右侧胸膜增厚,较前双肺感染实变减轻,余变化不著,可予出院。

出院诊断:

隐源性机化性肺炎

低氧血症

前列腺增生症

低蛋白血症

附图：

2017-8-18 胸CT(治疗前)

2017-8-27 抗感染治疗10天复查胸CT

2017-9-2 激素治疗6天复查胸CT

2017-2-20 激素治疗7月停药前复查胸CT

编辑：任晓彤